一、公共衛生發(fā)展環(huán)境分析
公共衛生體系是一個(gè)國家（地區）為了公眾健康由政府主導，相關(guān)部門(mén)、專(zhuān)業(yè)機構、社會(huì )組織等各盡其責、協(xié)作聯(lián)動(dòng)，綜合運用法律規制、組織保障、管理機制、資源配置、技術(shù)支撐等措施，向全社會(huì )提供適宜的公共衛生服務(wù)的有機整體。我國公共衛生服務(wù)主要由基層醫療衛生機構和專(zhuān)業(yè)公共衛生機構提供，公共衛生體系在不斷適應經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展過(guò)程中調整和完善。
在新時(shí)期，公共衛生體系發(fā)展的環(huán)境發(fā)生了變化。經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、人民對健康需求提高和信息技術(shù)革新對公共衛生體系發(fā)展提出新要求。城鎮化和人口老齡化加快對公共衛生體系帶來(lái)嚴峻挑戰。疾病譜、健康需求變化和信息技術(shù)革新要求轉變公共衛生服務(wù)模式。健康中國戰略指明了公共衛生體系建設方向，深化醫改為強化公共衛生體系打下了堅實(shí)的基礎。
二、公共衛生服務(wù)體系建設和發(fā)展
專(zhuān)業(yè)公共衛生機構數量比較穩定，但占衛生機構總數的比重下降。2017年，我國每千人口專(zhuān)業(yè)公共衛生人員為0.63人，與《全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要（2015-2020年）》中規劃的每千常住人口公共衛生人員數達到0.83人的目標有一定距離。2007-2017年，疾控中心衛生技術(shù)人員年均下降速度為0.7%，同期醫院衛生技術(shù)人員年增速超過(guò)6%。疾控中心管理和工勤人員占比明顯高于醫院。2002年到2017年，疾控中心45歲以下執業(yè)醫師占比由64.5%下降到42.7%。
公共衛生機構衛生總費用占比下降明顯。公共衛生機構衛生總費用的占比在2007年之前呈逐年上升的趨勢，但2007年以后，公共衛生機構衛生總費用占比逐年下降，2016年公共衛生費用僅占衛生總費用的6.1%。與此同時(shí)，醫院衛生總費用的占比在新醫改前呈下降趨勢，新醫改后占比基本穩定在62%左右，藥品零售機構的衛生總費用占比逐年上升。國家財政在公共衛生收入中發(fā)揮的作用更加重要。2000年以來(lái)，疾控機構、婦幼保健機構及衛生監督機構的財政補助收入占比呈現出逐年增加的趨勢，財政補助已經(jīng)成為其主要的收入來(lái)源，反映了國家財政在公共衛生領(lǐng)域的保障性作用。
三、公共衛生服務(wù)體系主要成就和挑戰
（一）主要成就
新中國成立以來(lái)，始終堅持“預防為主、防治結合”的衛生工作方針，不斷加大疾病預防控制的工作力度；新中國的公共衛生事業(yè)走過(guò)近70年的歷程、取得了輝煌的成就，基本控制了烈性傳染病、寄生蟲(chóng)病和地方病等重大疾病流行，建立了兒童計劃免疫服務(wù)體系，依法監督管理公共衛生，大力開(kāi)展愛(ài)國衛生運動(dòng)，為人民健康水平的提高、國家經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展做出了重要的貢獻。
（二）主要挑戰
公共衛生體系面臨的主要挑戰包括：公共衛生治理功能缺乏明確執行主體；公共衛生服務(wù)體系的架構缺乏頂層設計；公共衛生服務(wù)提供機構的功能不能滿(mǎn)足新時(shí)代健康需求；公共衛生體系與醫療服務(wù)體系缺乏協(xié)同整合；公共衛生體系內機構運行機制有待完善?；I資來(lái)源單一和投入機制不健全；衛生技術(shù)人員能力不足、無(wú)法保證新的健康需求下公衛體系功能轉化的要求；衛生人員待遇較低、人員流失較為嚴重；以及激勵和考核機制不合理，難以激發(fā)人才隊伍積極性，是疾病預防控制機構存在的主要挑戰和問(wèn)題。
四、國際公共衛生體系發(fā)展經(jīng)驗
預防為主、基層為核心、整合連續、社區參與和質(zhì)量?jì)?yōu)先是當今國際醫療衛生服務(wù)體系發(fā)展的基本趨勢。國際公共衛生體系改革的經(jīng)驗主要有：醫療衛生機構是公共衛生服務(wù)的主要提供者；利用組織變革和激勵機制引導醫療機構注重預防服務(wù)；專(zhuān)業(yè)公共衛生機構功能應適時(shí)轉變；創(chuàng )新機制，突破衛生部門(mén)局限，推動(dòng)健康融入所有政策。
五、公共衛生服務(wù)體系改革的指導思想、原則、目標和建議
公共衛生服務(wù)體系改革的原則是堅持以人民健康為中心、堅持預防為主、堅持政府主導、堅持人民共建共享、堅持改革和創(chuàng )新、堅持因地制宜和循序漸進(jìn)。建議從以下八個(gè)方面考慮公共衛生體系改革和發(fā)展。
一是立法確立公共衛生地位，優(yōu)化公共衛生體系治理結構。進(jìn)一步明確各級政府是公共衛生事業(yè)發(fā)展的責任主體，公共衛生的發(fā)展目標是維護人民健康和國家衛生安全；通過(guò)立法賦予公共衛生機構為各級政府公共衛生治理的代理機構，在監管、引領(lǐng)、組織整個(gè)醫療衛生體系發(fā)展方向上的法律地位。完善治理機制以實(shí)現目標、法律地位和功能的一致性，包括：各級政府政績(jì)評價(jià)強化對人民健康改善的考核；促使衛生行政機構和醫療保險部門(mén)形成維護人民健康的共同發(fā)展愿景、推動(dòng)其在工作中的協(xié)同；加強衛生行政機構內部職能部門(mén)工作的協(xié)調和整合；立法明確各級政府、各類(lèi)職能部門(mén)逐步建立循證決策機制；確立公共衛生機構提供決策證據、實(shí)施健康影響評價(jià)的法定職能。
二是明確公共衛生體系功能定位，調整專(zhuān)業(yè)公共衛生機構職責。以維護人民健康和國家衛生安全為目標，不止基層衛生服務(wù)機構和專(zhuān)業(yè)公共衛生機構，廣義上各級各類(lèi)衛生行政機構、醫療服務(wù)機構、食藥監和社保等多個(gè)部門(mén)都應承擔不同領(lǐng)域的、具體的公共衛生功能?；谛碌慕】堤魬鸷徒】抵袊鴳鹇砸?，國家層面需更新頂層設計，以明確整個(gè)醫療衛生服務(wù)體系內各類(lèi)機構、特別是各類(lèi)專(zhuān)業(yè)公共衛生機構的組織架構、功能分配和合作關(guān)系。專(zhuān)業(yè)公共衛生機構的職責：適當調整某些個(gè)體層面服務(wù)的直接提供功能、更多地與各級各類(lèi)醫療和社會(huì )服務(wù)組織協(xié)作提供服務(wù)；重點(diǎn)強化專(zhuān)業(yè)公共衛生機構在人群層面健康策略支持、設計和組織針對性健康干預項目實(shí)施的功能；公共衛生機構具體工作職責應強調健康風(fēng)險因素分析，為制定區域衛生政策優(yōu)先次序提供證據，開(kāi)展社會(huì )政策健康影響評價(jià)，收集、管理和分析區域醫療健康相關(guān)數據，定期向社會(huì )公布健康發(fā)展報。
三是建立縣（區）域基本健康保障統籌基金，深化醫療衛生服務(wù)體系整合。轉變“基本醫保負責治療、基本公衛負責預防”的思想觀(guān)念，將醫防整合的衛生服務(wù)的整體健康改進(jìn)效果作為兩塊基金的共同目標。通過(guò)縣（區）建立基本健康保障統籌基金，解決醫防分立的籌資、監督與購買(mǎi)等問(wèn)題，不僅為基層醫療機構減負，更從根本上建立有利于醫療與預防整合的籌資機制。鑒于目前兩項經(jīng)費分屬兩個(gè)部門(mén)負責，可考慮建立共同資金池，在不改變籌資體制的情況下，建立基本醫療保險基金和基本公共衛生服務(wù)均等化基金統籌利用機制，逐步過(guò)渡為單一部門(mén)負責。整合后的資金池中，應當保證不少于15%的資金用于預防相關(guān)工作。通過(guò)統籌基金的聯(lián)合購買(mǎi)使預防與治療工作的目標在操作上得到體現與融合。應當配套地監測慢病管理等醫防高度相互依賴(lài)的服務(wù)整合程度和效果，避免基金統籌流于形式。從長(cháng)遠看，需要考慮建立涵蓋醫防的基本健康保險制度。
四是建立疾控機構功能轉型激勵基金，促進(jìn)疾控體系轉型升級。優(yōu)化專(zhuān)業(yè)公共衛生機構特別是疾控機構人員結構，提高衛生技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)素養和職業(yè)精神，建立更為嚴格的疾控機構人員準入標準，降低工勤管理人員比例，提高疾控機構專(zhuān)業(yè)化水平。通過(guò)改善待遇和拓寬職業(yè)發(fā)展渠道，吸引優(yōu)秀衛生技術(shù)人員。省級和國家級疾控機構需要組織開(kāi)發(fā)健康影響評價(jià)、健康需求分析、公共衛生政策分析和健康數據分析等方面的指南、模版和軟件系統，并組織相關(guān)的培訓。公共衛生教育機構應改革教育內容，適應新時(shí)期疾控工作的需要。為了實(shí)現上述目標，建議建立疾控機構功能轉型激勵基金，該基金將從各級政府衛生撥款增量中安排一定比例，用于激勵疾控機構承擔健康影響評價(jià)、公共衛生政策分析、健康需求分析和健康數據分析等職責。該項基金可以彌補三項收費停止后的經(jīng)濟補償，更重要的是可以促使和引導疾控機構轉型升級。
五是建立健康社會(huì )服務(wù)聯(lián)合基金，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)公共衛生機構與社會(huì )部門(mén)合作。借鑒國際經(jīng)驗，通過(guò)政府組織的結構創(chuàng )新，促進(jìn)衛生健康部門(mén)與其他社會(huì )部門(mén)進(jìn)行深度合作，提供符合居民需要、連續整合的公共衛生服務(wù)。建議從每年新增的衛生、民政、環(huán)境、體育、教育事業(yè)費中抽取一定比例形成聯(lián)合基金，或者加征專(zhuān)項消費稅（如煙草或酒精消費稅）進(jìn)行籌資的方式設立，由區縣政府統籌安排，以健康社會(huì )合作項目為載體，根據廣泛的健康社會(huì )決定因素完善當地公共衛生體系，在現有公共衛生服務(wù)內容的基礎上，針對當地人群生活方式和社會(huì )環(huán)境，通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)等方式向居民提供預防保健、健康促進(jìn)、社會(huì )保健、體育鍛煉、養老休閑一體化的健康與社會(huì )服務(wù)。
六是通過(guò)籌資改革與組織創(chuàng )新聯(lián)動(dòng)，激勵醫療機構提供預防服務(wù)。首先，確保衛生總費用和縣（區）域基本健康保障統籌基金中預防性服務(wù)的投入總量、占比和公平性。建立公共衛生投入保障機制（包括風(fēng)險均等化等），避免因為基本健康保障統籌基金統籌而導致公共衛生投入的公平性下降。其次，要改變醫保支付方式，提高按健康結果和健康改善支付的比重。通過(guò)轉變激勵機制，遏制公立醫院治療服務(wù)的盲目擴張，并試點(diǎn)利用醫?；鸾Y余購買(mǎi)專(zhuān)業(yè)疾控機構的健康風(fēng)險因素分析、策略提供及預防技術(shù)指導等服務(wù)。第三，與籌資改革聯(lián)動(dòng)實(shí)施組織創(chuàng )新。疾控機構參與在縣域整合型衛生服務(wù)組織中建立人口健康管理辦公室，通過(guò)專(zhuān)業(yè)化的管理縣域衛生服務(wù)，強化醫療服務(wù)體系的疾病防控功能。
七是利用信息技術(shù)新成果，創(chuàng )新公共衛生體系服務(wù)模式。借鑒大數據和人工智能等全新技術(shù)革新在生物醫學(xué)領(lǐng)域應用的成功案例，探索和推廣在公共衛生領(lǐng)域的應用。隨著(zhù)豐富的個(gè)人層面的健康數據及相關(guān)機器學(xué)習方法的相繼成熟，“精準醫學(xué)”在技術(shù)層面越來(lái)越有可能實(shí)現，探索與之相適應的公共衛生體系戰略從人群層面向更為精準的個(gè)體層面轉變。此外，充分利用國家在云計算、物聯(lián)網(wǎng)、智慧城市等信息技術(shù)系統基礎設施建設的進(jìn)展，整合現有公共衛生體系資源，提高公共衛生體系服務(wù)效率和公平性。加快遠程公共衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的布局和建設，利用信息化手段促進(jìn)現有衛生體系資源有效配置，改善邊遠落后地區的公共衛生服務(wù)，促進(jìn)新時(shí)期的全民健康。
八是因地制宜、循序漸進(jìn)推進(jìn)公共衛生體系改革。公共衛生體系改革需要國家層面的頂層設計，更需要地方層面的積極探索，做到“自上而下”與“自下而上”相結合。在頂層設計上，建議針對不同地區，根據公共衛生體系現狀，分類(lèi)制定改革方案。第一類(lèi)：對已經(jīng)完成了公共衛生體系轉型，公共衛生機構能夠較好自我發(fā)展的地區，鼓勵按照既有思路繼續發(fā)展；第二類(lèi)：對目前公共衛生機構 “生存無(wú)憂(yōu)”，但“發(fā)展無(wú)路”的地區，需要拓展公共衛生功能，鼓勵其向第一類(lèi)轉變；第三類(lèi)：對目前公共衛生機構發(fā)展困難，人員流失嚴重、人員能力難以勝任既有工作、經(jīng)費保障困難且短期難以解決的地區，允許地方政府探索多種形式的改革。在實(shí)施路徑上，針對三類(lèi)地區，國家層面制定相應的實(shí)施方案，分批分步進(jìn)行試點(diǎn)，鼓勵探索多種模式，形成成功經(jīng)驗后再積極推廣。
來(lái)源：項目監管中心 國家衛生健康委項目監管中心
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